Formulario de Representantes Personales (Español)

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Authorization to use and disclose PHI

We use this form to obtain your written consent to disclose your protected health information to someone designated by you. This request does not allow your designated person to make any of your treatment decisions or direct care decisions. Use this form to consent to the release of verbal or written PHI, including your profile or prescription records, to your designated person, named in the form.

Authorization form - English PDF

Formulario Estándar de Autorización para la Divulgación de Información de Salud Protegida (PHI) (Español)

Usamos este formulario para obtener su consentimiento por escrito para divulgar su información de salud protegida (protected health information, PHI) a alguien que usted haya designado. Esta solicitud no permite que esta persona tome decisiones sobre su tratamiento ni decisiones directas sobre la atención de la salud.
Use este formulario para dar su consentimiento para la divulgación de la información de salud protegida tanto verbal como escrita, que incluye su perfil o registro de recetas, a la persona que usted haya designado en el formulario.

Formulario de autorización - PDF en español

Personal Representatives

A Personal Representative may be legally appointed or designated by the member or patient to act on their behalf. For Personal Representatives that have been legally appointed, the Personal Representative can complete this form and attach supporting legal documentation, such as a Power of Attorney that indicates full health care decision-making authority, guardianship documentation, etc.

Personal Representative form - English PDF

Formulario de Representantes Personales (Español)

Un Representante Personal puede ser legalmente designado o nombrado por el miembro o el paciente para actuar en su nombre. En el caso de los Representantes Personales que hayan sido legalmente designados, pueden llenar este formulario y adjuntar documentación legal de respaldo, tales como un Poder que indique la autoridad total para tomar decisiones sobre la atención de la salud, documentación de la tutela, etc.
Use este formulario para identificar una persona que pueda tomar las decisiones sobre su atención de la salud, solicitar y divulgar su información de salud protegida, o ejercer sus derechos en su nombre.

Formulario de designación de representante personal - PDF en español